Legislação Informatizada - Medida Provisória nº 1.685-1, de 29 de Junho de 1998 - Publicação Original

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Medida Provisória nº 1.685-1, de 29 de Junho de 1998

Altera dispositivos da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e dá outras providências.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, no uso da atribuição que lhe confere o art. 62 da Constituição, adota a seguinte Medida Provisória, com força de lei:

     Art. 1º. Os dispositivos abaixo indicados da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passam a vigorar com as seguintes alterações:

"     Art. 3º. Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nºs. 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP dispor sobre:
...........................................................................................

     IX - normas de aplicação de penalidades.
.................................................................................... " (NR)


"     Art. 8º. .......................................................................

     Parágrafo único. .........................................................

     I - nos incisos I, II, III e V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do § 1º do art. 1º desta Lei;
.................................................................................." (NR)


"     Art. 9º. As operadoras de planos privados de assistência à saúde só podem comercializar ou operar planos que tenham sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais definidas pelo CNSP e pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU.
..........................................................................................

     § 2º A SUSEP, por iniciativa própria ou a requerimento do Ministério da Saúde, poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos apresentados. " (NR)


"     Art. 10. .........................................................................

     I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
..............................................................................................
     VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
...............................................................................................

     § 1º As exceções constantes dos incisos I a X serão objeto de regulamentação pelo CONSU.
................................................................................................

     § 3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as empresas que operem exclusivamente planos odontológicos.

     § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, serão definidos por normas editadas pelo CONSU. " (NR)



"     Art. 11. ......................................................................

     Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pelo CONSU. " (NR)


"     Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

     I - ................................................................................ ..........................................................................................
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
     II - ................................................................................
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b)cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
...........................................................................
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e)cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
............................................................................
     V - ................................................................................ ...........................................................................................
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
     VI - reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;
...........................................................................................

     Parágrafo único. Da documentação relativa à contratação de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano ou seguro-referência, e de que este lhe foi oferecido. " (NR)


"     Art. 13. ......................................................................

     Parágrafo único. Os planos ou seguros contratados individualmente terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

     I - a recontagem de carências;
     II - a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato;
     III - a suspensão e a denúncia unilateral, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. " (NR)


"     Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critérios e parâmetros gerais fixados pelo CONSU.
................................................................................... " (NR)


"     Art. 16. ........................................................................ ............................................................................................

     XII - número do certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP.
................................................................................. " (NR)


"     Art. 17. ........................................................................

     § 1º É facultada a substituição do prestador de serviço contratado ou credenciado a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e ao Ministério da Saúde com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

     § 2º Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar, a que se refere o parágrafo anterior, ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

     § 3º Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor. " (NR)


"     Art. 18. ....................................................................... ...........................................................................................

     III - a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento com número ilimitado de operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, sendo expressamente vedado às operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. " (NR)


"     Art. 19. As pessoas jurídicas que, na data de vigência desta Lei, já atuavam como operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde terão prazo de cento e oitenta dias, contados da expedição das normas pelo CNSP e CONSU, para requerer a sua autorização de funcionamento.
................................................................................... " (NR)


"     Art. 20. ....................................................................... ..........................................................................................

     § 1º Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.

     § 2º Os servidores do Ministério da Saúde, especialmente designados pelo titular desse órgão para o exercício das atividades de fiscalização, na área de sua competência, têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender processos, contratos com prestadores de serviços, manuais de rotina operacional e demais documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo. " (NR)


"     Art. 25. ...................................................................... ..........................................................................................

     VI - cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora mediante leilão. " (NR)


"     Art. 27. As multas fixadas pelo CNSP, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pela SUSEP, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo único do art. 19 desta Lei.

     Parágrafo único. As multas de que trata o caput constituir-se-ão em receitas da SUSEP. " (NR)


"     Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP e ao CONSU, observadas suas respectivas atribuições, dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e o contraditório. " (NR)


"     Art. 30. .......................................................................
...........................................................................................

     § 5º A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. " (NR)


"     Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
..........................................................................................

     § 3º Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 4º e 5º do artigo anterior. " (NR)


"     Art. 32. ......................................................................

     § 1º O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao Sistema Único de Saúde - SUS nos demais casos, mediante tabela a ser aprovada pelo CONSU, cujos valores não serão inferiores aos praticados pelo SUS e não superiores aos praticados pelos planos e seguros.
............................................................................................

     § 4º O CONSU fixará normas aplicáveis ao processo de glosa dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º deste artigo.

     § 5º A entidade prestadora de serviços que receber o ressarcimento diretamente das operadoras informará mensalmente ao Ministério da Saúde a discriminação dos serviços prestados, dos valores recebidos e os dados cadastrais dos consumidores, na forma da regulamentação. " (NR)


"     Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no § 1º.

     § 1º A adaptação aos termos desta legislação de todos os contratos celebrados anteriormente à vigência desta Lei dar-se-á no prazo máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei, sem prejuízo do disposto no art. 35-H.

     § 2º A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original. " (NR)


     Art. 2º. A Lei nº 9.656, de 1998, passa a vigorar acrescida dos seguintes artigos:

"     Art. 35-A. Fica criado o Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico e, em especial:

     I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde;
     II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto nesta Lei;
     III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial;
     IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
     V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
     VI - fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização, controle e aplicação de penalidades previstas nesta Lei;
     VII - estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras;
     VIII - estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional dos serviços de assistência à saúde;
     IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde;
     X - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;
     XI - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões;
     XII - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistente;
     XIII - qualificar, para fins de aplicação desta Lei, as operadoras de planos privados de saúde;
     XIV - outras questões relativas à saúde suplementar.

     § 1º O CONSU terá o seu funcionamento regulado em regimento interno.

     § 2º A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos. " (NR)


"     Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes membros ou seus representantes:

     I - Ministro de Estado da Saúde;
     II - Ministro de Estado da Fazenda;
     III - Ministro de Estado da Justiça;
     IV - Superintendente da SUSEP;
     V - do Ministério da Saúde:
a) Secretário de Assistência à Saúde;
b) Secretário de Políticas de Saúde.

     § 1º O CONSU será presidido pelo Ministro de Estado da Saúde e, na sua ausência, pelo Secretário-Executivo do respectivo Ministério.

     § 2º O Secretário de Assistência à Saúde, ou representante por ele especialmente designado, exercerá a função de Secretário do Conselho.

     § 3º Fica instituída, no âmbito do CONSU, a Câmara de Saúde Suplementar, de caráter permanente e consultivo, integrada:

     I - por um representante de cada Ministério a seguir indicado:

a) da Saúde, na qualidade de seu Presidente;
b) da Fazenda;
c) da Previdência e Assistência Social;
d) do Trabalho;
e) da Justiça;
     II - pelo Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, ou seu representante, na qualidade de Secretário;
     III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante;
     IV - por um representante de cada órgão e entidade a seguir indicados:
a) Conselho Nacional de Saúde;
b) Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde;
c) Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde;
d) das entidades de defesa do consumidor;
e) de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde;
f) dos órgãos superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguro;
g) dos órgãos superiores de classe que representem o segmento de auto-gestão de assistência à saúde;
h) dos órgãos superiores de classe que representem a medicina de grupo;
i) das entidades que representem as cooperativas de serviços médicos;
j) das entidades filantrópicas da área de saúde;
l) das entidades nacionais de representação da categoria dos médicos;
m) das entidades nacionais de representação da categoria dos odontólogos;
n) dos órgãos superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo;
o) da Federação Brasileira de Hospitais.

     § 4º Os membros da Câmara de Saúde Suplementar serão designados pelo Ministro de Estado da Saúde. " (NR)



"     Art. 35-C. Compete ao Ministério da Saúde, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor:

     I - formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos à prestação de serviços pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde;
     II - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde;
     III - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos e seguros privados de saúde e garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência;
     IV - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos;
     V - fiscalizar questões concernentes às coberturas e aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar;
     VI - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde, com a finalidade de preservar a qualidade da atenção à saúde;
     VII - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços próprios, referenciados, contratados ou conveniados oferecidos pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde;
     VIII - fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU;
     IX - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde previstas nesta Lei, segundo as normas fixadas pelo CONSU. " (NR)


"     Art. 35-D. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

     I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
     II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. " (NR)


"     Art. 35-E. Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministério da Saúde poderá designar, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-técnico com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CONSU.

     § 1º O descumprimento das determinações do diretor-técnico por administradores, conselheiros ou empregados da entidade operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório e à ampla defesa, sem efeito suspensivo, para o CONSU.

     § 2º Os administradores da operadora que se encontrarem em regime de direção-técnica ficarão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime em face de atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado.

     § 3º No prazo que lhe for designado, o diretor-técnico procederá à análise da situação da operadora e proporá ao Ministério da Saúde as medidas cabíveis.

     § 4º No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para regularização da operadora, o Ministério da Saúde determinará à SUSEP a aplicação da penalidade prevista no art. 25, inciso VI, desta Lei.

     § 5º Antes da adoção da medida prevista no parágrafo anterior, o Ministério da Saúde assegurará ao infrator o contraditório e a ampla defesa. " (NR)


"     Art. 35-F. As multas fixadas pelo CONSU, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pelo Ministério da Saúde, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais). "(NR)

"    Art. 35-G. Aplica-se às operadoras de planos de assistência à saúde a taxa de fiscalização instituída pela Lei no 7.944, de 20 de dezembro de 1989.

     § 1º O Ministério da Saúde e a SUSEP firmarão convênio com o objetivo de definir as respectivas atribuições, no que se refere à fiscalização das operadoras de planos e seguros de saúde.

     § 2º O convênio de que trata o parágrafo anterior estipulará o percentual de participação do Ministério da Saúde na receita da taxa de fiscalização incidente sobre operadoras de planos de saúde e fixará as condições dos respectivos repasses. " (NR)


"     Art. 35-H. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que:

     I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da SUSEP;
     II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pelo CONSU;
     III - é vedada a suspensão ou denúncia unilateral do contrato por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 desta Lei;
     IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.

     § 1º Nos contratos individuais de planos ou seguros de saúde, independentemente da data de sua celebração, e pelo prazo estabelecido no § 1º do art. 35 desta Lei, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias, vinculadas à sinistralidade ou à variação de custos, dependerá de prévia aprovação da SUSEP.

     § 2º O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo. " (NR)


     Art. 3º. Os arts. 3º, 5º, 25, 27, 35-A, 35-B, 35-C, 35-E, 35-F e 35-H da Lei nº 9.656, de 1998, entram em vigor em 5 de junho de 1998.

     Art. 4º. O Poder Executivo fará publicar no Diário Oficial da União, no prazo de trinta dias, após a conversão desta Medida Provisória em lei, texto consolidado da Lei nº 9.656, de 1998.

     Art. 5º. Ficam convalidados os atos praticados com base na Medida Provisória nº 1.665, de 4 de junho de 1998.

     Art. 6º. Esta Medida Provisória entra em vigor na data de sua publicação.

     Art. 7º. Ficam revogados os §§ 1º e 2º do art. 5º, os arts. 6º e 7º, o § 2º do art. 16, o § 2º do art. 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e a Medida Provisória nº 1.665, de 4 de junho de 1998.

Brasília, 29 de junho de 1998; 177º da Independência e 110º da República.

FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
José Serra


Este texto não substitui o original publicado no Diário Oficial da União - Seção 1 de 30/06/1998


Publicação:
  • Diário Oficial da União - Seção 1 - 30/6/1998, Página 12 (Publicação Original)
  • Diário do Congresso Nacional - 19/8/1998, Página 399 (Exposição de Motivos)
  • Diário do Congresso Nacional - 11/11/1998, Página 12539 (Perda de Eficácia)